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護理查房典型示例

來源:中國護士網  作者:www.0017250.live  (查看評論)

  宇萍:大家剛才查看了病人目前的一般情況,現在請主管護士于敏介紹簡要病史。

  于敏:10床患者王秋,女性,39歲,湛江市人,大專文化,是市級機關干部,已婚,育一兒子,家人健康,夫妻關系和睦,兒子初中尚未畢業,家庭經濟情況較好。既往身體健康。本次主要是發現右側乳房腫物3個月,在我院門診行局部穿刺,病理報告為惡性,于3月5日以乳腺癌收治入院。入院前患者已知道病理檢查結果,入院時患者表現沉默、容易激怒,生命體征正常,體查時雙側乳房對稱,無乳頭凹陷,無溢乳,右乳房外上象限可觸及一2×3×3㎝腫物,質硬,較固定,同側腋窩及鎖骨上無觸及淋巴結,對側乳房無觸及腫塊,其余輔助檢查均正常,入院后經完善各項準備后,于3月7日送手術室在硬外麻下行右側乳腺癌根治術,術后生命體征平穩,呼吸平順,傷口敷料固定干凈,傷口引流管引流通暢,予輸液抗炎治療,患側上肢無腫脹,F已進普食,但食欲及睡眠較差,我們已多次與病人及家屬溝通,但患者目前仍存在悲觀、對疾病知識缺乏、疼痛及自理能力低下等問題。

  宇萍:剛才于敏匯報了病史,大家還有沒有其它補充?(無)

  我們先簡單復習一下乳腺癌的有關知識,請問王鳳:乳腺癌的臨床表現及轉移途徑是怎樣的?

  王鳳:乳腺癌早期一般表現主要是無痛性單發的小腫塊,質地硬;中晚期表現可能因腫瘤侵犯乳房懸韌帶而使皮膚呈“酒窩征”,腫瘤細胞阻塞淋巴管而呈“桔皮樣”改變,腫塊固定,局部皮膚破潰,全身呈惡液質等表現。轉移途徑以淋巴轉移為主,可有局部擴展及血運轉移。

  宇萍:對,乳腺癌最突出的表現是乳房觸及無痛性腫塊,患者一般是自己無意中發現的,請問梁紅:一般臨床上要做哪些檢查來協助診斷?

  梁紅:診斷一般根據:

  第一、乳房腫塊:無痛性、質硬、較固定。

  第二、乳房外形改變:乳頭凹陷,有“酒窩征”或“桔皮樣”及“衛星結節”等。

  第三、紅外線掃描及穿刺病理報告等。

  宇萍:作為女性,我們應該注意定期進行自查,并掌握自查的方法,也有必要教會身邊的女性進行自查,哪位能說說自查的方法?

  拯妮:自查一般在月經干凈后一周內進行。自查者站在鏡前,兩臂放松垂于身側,向前彎腰或雙手高舉于頭枕后,比較雙側乳房是否對稱、乳頭有無內陥及皮膚顏色后將一手高舉在枕后,另一手指平放于對側乳房,從外向乳頭逐圈檢查有無腫塊(兩手交換進行另一側檢查),在檢查兩側腋窩有無腫大的淋巴結,用拇指及食指輕輕擠壓乳頭檢查有無溢乳。

  宇萍:在觸診時也可以仰臥在床上進行,一般30歲以上的女性最好都能定時進行自查。上面我們簡單復習了乳腺癌的相關知識,根據該患者的情況下面我們重點討論應如何對患者進行護理。從剛才對該患者的病史介紹和大家對患者的了解,可見該患者的心理問題是很嚴重的,針對該患者我們怎樣進行心理護理呢?

  于敏:做心理護理,首先在評估病人時我們要注意了解病人的職業、文化素質,家庭、社會的支持以及所擔心的問題等方面。該患者比較年輕,社會地位較高,既往身體健康,患者入院前自己已經知道病理報告結果,針對該患者入院時的表現,我分析患者可能存在以下心理問題:

  第一、“談癌色變”,對疾病的診斷非常害怕、憤怒,悲觀;

  第二、害怕手術;

  第三、對必須切除的女性性征感到悲觀,無法接受,擔心影響家庭等等的問題。類似這種病人的入院處置應特別注意,要掌握與病人溝通技巧,避免太多的說教或要求,不要刺激病人,應先做其家人特別是其丈夫的思想工作,讓家屬配合,從行動上多給予關心及鼓勵,爭取得到病人信任后再逐步與病人溝通做心理護理。該患者入院時就表現情緒低落、沉默寡言、有抵觸情緒,易怒,接待病人時我們盡量簡單地詢問病史,暗示患者最后確診要到手術后的病理報告為準,主動向病人交代手術配合事項,說明手術治療的必要性及同種病例預后情況,更多的是在行動上多給予關心及方便,F患者為術后第三天,我們也可以暗示患者手術成功的情況,鼓勵病人積極面對,盡量解決術后疼痛等不適,并幫助病人滿足生活所需,F在患者易怒、抵觸情緒已有所好轉,待病人情緒好轉后可介紹認識同種病人,讓恢復期同種病人做現身說教,幫助病人順利恢復。

  宇萍:說得很好,心理護理應該因人而異,從多渠道了解病人的情況,爭取得到病人家屬及朋友的支持,掌握說話藝術,例如適當地暗示、鼓勵等,盡量拉近護患距離,要讓病人及家屬體會到我們是真正地關心病人,只有得到病人的信任,才能做好心理護理。我們再討論一下手術后傷口的護理要注意什么?

  吳英:傷口護理要注意:

  1、觀察傷口包扎情況,保持松緊適宜,向病人及家屬說明加壓包扎的目的及可能引起的不適,并告訴病人如包扎過緊以致不適難忍的話要及時報告,通知醫生適當調整。觀察患側上肢血運,注意有無腫脹、青紫、皮溫冰涼等。

  2、妥善固定引流管,保證有效負壓引流,觀察并記錄引流液的性質及量。

  宇萍:剛才吳英說到要向病人及家屬說明傷口加壓包扎的目的,請問王枝這個目的是什么?

  王枝:主要是使胸壁皮瓣緊貼胸壁,防止皮瓣松脫而造成皮下積液、皮瓣壞死等。

  宇萍:對,大家都要掌握加壓包扎的目的,并向患者及家屬解釋清楚,病人主訴不適時要及時報告醫生,不能隨便松脫彈力繃帶。下面請大家再討論:如何指導患側上肢活動?

  王鳳:患側上肢鍛煉要注意:

  1、術后禁止在患側上肢測量血壓、抽血、靜脈或皮下注射等。

  2、術后患側上肢保持功能位,避免外展,平臥時予枕頭抬高。

  3、術后10天內患側肩關節制動,2-3天內活動患側上肢的指、腕關節;

  4、術后3-5天內活動肘關節,10天后逐漸活動肩關節。

  宇萍:好,請問:手術后為什么不能在患側上肢進行注射、測壓等操作?為什么患側上肢避免外展?患側肩關節要制動?

  梁紅:因為乳腺癌根治手術,術中可能對同側腋窩、胸部的血管、淋巴管等造成損傷,術后患側又加壓包扎,患側上肢血運循環相對較差,故不宜行注射及測壓、抽血等。術后早期避免患側上肢外展及肩關節的活動主要是防止拉傷皮瓣。

  宇萍:大家要清楚了解這些原因,才能很好地向患者及家屬解釋。對功能鍛煉有更具體的補充嗎?

  吳英:我們要清楚地告訴患者及家屬手術后的注意事項、配合功能鍛煉的重要性,患側上肢的功能鍛煉最好分階段指導病人及家屬,如

  第一階段:術后24小時開始,指導病人做伸指握拳動作,以活動腕關節。每日4次,每次做10下。

  第二階段:術后2~3天,做前臂伸屈運動,坐位練習屈肘、屈腕。每日4次,每次做10下。

  第三階段:術后4~5天,練習患側上肢摸同側耳廓、對側肩。第四階段:術后5~7天,患側上肢慢慢伸直,內收,屈曲肩關節,抬高至90度。第五階段:術后10-14天后,練習將患側手掌置于頸后,使患側上肢逐漸抬高至患者自開始鍛煉時的低頭位,達抬頭、挺胸位、進而能以患側手掌越過頭頂并觸摸對側耳部、梳頭等。

  為了擴大肩關節的活動范圍,此時還可做爬墻鍛煉、上肢旋轉運動,此外,患者還可在日常生活中制定提、拉、抬、舉、物體的各種負重鍛煉,以增強患側上肢的力量,使其功能完全恢復正常。以上鍛煉應以患者的體力能耐受為原則,適可而止,避免過度疲勞。該患者目前為術后第三天,手術前我們已經也發給患者關于乳腺疾病手術前后的健康小冊,術后我們已經交待了注意事項,并指導了患者進行第一階段的鍛煉,患者能配合術后的鍛煉,以后還要分階段地指導并最好能向患者示范患側上肢的功能鍛煉。

  宇萍:剛才吳英向大家演示了乳腺癌術后患側上肢功能鍛煉的方法,很好,術后要向患者及家屬說明患側上肢功能鍛煉的目的及重要性,指導病人進行患側上肢功能鍛煉就應該分階段進行,要注意循序漸進。請大家再討論一下如何做出院指導?

  胡娟:

  1、出院后上肢功能的鍛煉:患者出院后,應繼續堅持患肢的功能鍛煉?芍貜妥錾鲜龅母黜椌毩,但近期內要避免用患側上肢搬動、提取重物。

  2、要指導病人遵醫囑進行后期化療等輔助治療。

  3、要指導病人定期復查,并教會病人對健側乳房進行自查的方法。

  4、指導病人合理飲食,保持心情開朗,指導患者穿寬松的衣服進行體形修飾。

  宇萍:今天我們查房除了復習了乳腺癌的相關知識,重點討論了10床王秋患者手術前后的心理護理問題及術后觀察的重點、術后健康指導及出院指導的內容。大家對這次的查房做了很好的準備,特別是對該病人的心理問題分析得很詳細,在指導病人進行自查及患側上肢功能鍛煉等方面演示得很清楚,希望通過這次的查房大家要掌握乳腺癌術前術后的護理要點、重點,要重視類似病人的護理。今天查房到此結束,謝謝大家!

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