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護理查房記錄書寫規范要求

來源:  作者:中國護士論壇  (查看評論)
        護理查房記錄的主要內容

        鑒于護理查房記錄的重要意義,各級護理管理者對于護理查房記錄應認真重視,在進行查房記錄前,應對記錄護士進行指導培訓,使之掌握查房記錄的程序、要點及應達到的質量要求,從而起到查房記錄應有的資料作用。護理查房記錄應重點突出,記錄精練,不要泛泛地記錄所有內容,造成記錄的負擔,只要求將以下重點內容記錄下來即可。
    
        護理查房記錄應包括的重點內容

        時間、地點、查房的種類、參加查房的人員、記錄人、主持人。


          責任護士的報告

        (1)病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷、入院時問、手術名稱及術后時間。
        (2)病人的陽性檢查化驗情況、病人的主要用藥、特殊治療護理措施。
        (3)病人現存的護理問題、重要的護理措施。
        (4)需要查房解決的問題。
        (5)護理查體總結的陽性癥狀及體征、健康問題。    
        (6)病人提出的問題。
        (7)查房者提出的討論題及討論的重要信息。
        (8)查房者分析、提出的問題及措施、指導性建議、前瞻信息介紹。
 
        護理查房記錄的意義

        護理查房是保證護理質量的重要措施,護理記錄是檢查護理質量,保證病人得到高質量護理的依據之一,在一些特殊情況,也可成為法律證據。在護理質量檢查、護理病例討論中,有效的記錄可以證明該病人的護理質量。所以,護理查房記錄的質量可以反映一個護理單元的病人護理質量,反映護理單元整體護理水平,也是執行規范護理質量控制的依據。所以在保證護理查房質量的同時,也應該保證查房記錄的質量。

        護理查房活動應進行書面記錄,該種記錄屬于醫療文件中的主觀記錄,病人不可以復印,也不能做為舉證的證據,但是它是醫療護理活動的一部分,應在相應的時段中保存,原則上應與其他護理文件一樣保存兩年時間,作為護理病人觀察病情及效果,制定護理措施的依據,做為護理科研的資料。更重要的可做為護理質量控制及持續提升護理質量的珍貴資料。
 
         護理查房記錄的作用

        由于護理查房在醫療活動中的重要意義,護理記錄則是這種高級護理活動的文字記載,無論是對病人護理措施的保證作用,還是在護理質量的控制中,護理查房記錄都是重要的文字記載,是下一步護理措施修正的依據,也是護理質量控制中查看判斷護理查房質量的依據。
       
        所以護理查房的文字記載應科學完整,應如實地記錄查房的指導意見、下一步應實施的護理措施。它能將查房者的學識水平、指導能力、查房的真實情況及效果充分表1
現在記錄中,使之達到高度再現護理查房真實情況及結果的目的
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