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青霉素皮試的精講

來源:中國護士網  作者:www.0017250.live  (查看評論)

導語青霉素是臨床最為常用的抗生素,因其價格低廉、療效確切、除過敏外其他不良反應輕微,頗受醫患雙方青睞。長期的廣泛應用使人們產生一個錯覺:只要皮試一作,即可放心大膽地用藥了。其實事情并非如此簡單,近年關于皮試及其結果的正確評價已引發出許多問題,有的用藥者甚至因此喪命。


皮試消毒液對結果判別有影響


青霉素皮試前,采用何種消毒劑作皮膚消毒,對皮試結果判斷的準確性有較大影響。如采用傳統的消毒劑(75%乙醇),假陽性的出現幾率明顯增多。據筆者隨機觀察,可占受試者的10%~15%。主要表現為局部皮丘隆起、偏硬,紅暈直徑可≥1厘米。其產生原因可能與注藥時消毒區乙醇尚未完全揮發,殘留劑隨穿刺動作滲入針孔,刺激局部皮膚有關。小兒因皮膚細嫩,皮下組織疏松,更容易被判為假陽性。為避免假陽性結果的產生,近年我們改用m-f皮膚消毒液,配制成1∶80濃度應用,消毒效果良好又不影響皮試的準確性。


青霉素溶媒也會影響結果判別


青霉素的水溶液很不穩定,其最適pH為6~7,過低易水解失效。因不同溶液所顯示的pH值范圍不同,本類藥物在不同溶液中的穩定性亦有很大差異。如臨床常用的5%~10%葡萄糖注射液,pH為3.2~5.5,用做溶媒或稀釋液,可催化青霉素分解降效,含糖濃度愈高降解越快,降解物比青霉素抗原性更強,易在輸注過程中誘發過敏反應。


再者葡萄糖分子是由兩個或多個含有6-碳的多羥基醛組成,溶液為膠體,青霉素直接加入其中可被濃縮,輸入人體有形成栓子的可能。而生理鹽水、林格氏液的pH為5~7,加入青霉素后形成的注射液pH為5.8~6.2,穩定性好,在室溫下存放24小時僅損失效價的9%,宜做溶媒和稀釋液。


青霉素皮試液的配制和保存對結果判別很重要


皮試液宜用生理鹽水,而不可應用注射用水。因后者可使青霉素產生青霉烯酸,不僅局部刺激性強,還易與血漿蛋白結合形成青霉素噻唑蛋白,誘致過敏反應。據測定,青霉素的水溶液在37℃下放置24小時,青霉烯酸的含量較配制時增加200倍左右。其水劑在放置過程中pH值會逐漸降低,下降速度與溫度、藥物濃度、放置時間呈負相關。溶液pH下降易使青霉素產生聚合反應,生成大分子致敏性聚合物。用做皮試液,不僅能呈現假陽性反應,還容易引起過敏性休克。因此皮試液配制好后應置低溫保存,只限當日使用。


青霉素皮試液的適宜劑量


我們從應用的安全性、敏感性、疼痛比較與皮試結果是否容易判斷等方面作長期追蹤比較,發現青霉素皮試液的最佳濃度為400單位/毫升,每次注射皮丘的容積以0.05毫升,劑量20單位最為適宜。


再次用藥別忘了皮試


雖然一般而言是兒童停用青霉素超過3天,成人超過7天,應重新皮試。但我們認為,凡停用超過72小時需再次用藥者,即應重作皮試,以防不測。


不同品種、廠家與批號的青霉素應皮試


青霉素過敏的根源在于藥物品質不純,其中所含青霉烯酸、青霉噻唑等是主要的致敏原。目前應用進口的高品質青霉素是不作皮試的,這在西方的多數國家亦成慣例。鑒于國產藥物因不同工藝流程所含致敏物的種類與數量不同,使用不同種青霉素(如氨芐青霉素,新青霉素等)不宜一律應用青霉素G鹽替代皮試,用藥中途更換不同廠家或同一廠家的不同生產批號的藥物時亦應重新皮試,以策安全。


小劑量用藥不能替代皮試


少數病人因懼怕疼痛不愿接受皮試,要求醫務人員先用小劑量肌注,若無反應再用大劑量,某些基層醫院有時因此釀發事故。因為青霉素過敏多為I型變態反應,藥物僅在特異質的人體中起激發信號作用,過敏與否和用量多少無關,我們曾遇2位到醫院探視病人,嗅到含青霉素分子的空氣而發生嚴重過敏反應者。


局部用藥也應作皮試


曾見鄉村醫生將青霉素粉劑撒在創面上,作為消炎殺菌藥物,也有的將青霉素乳劑或粉劑作為結膜炎時的點眼用藥,這樣做危險極大。因為青霉素及其降解產物只是半抗原,它們可與表皮蛋白結合形成完整抗原,在體內產生多種抗體引起過敏。因此青霉素類不宜局部用藥,確需使用,一定勿忘皮試。


皮試觀察期間同樣能發生過敏反應


衛生部藥物不良反應監控中心的統計表明,少數人可于皮試時發生過敏性休克,因此致命的病人中25%死于皮試時。因此青霉素皮試前應備好急救藥物,注射后嚴密觀察,一旦出現異常反應,立即皮下注射腎上腺素。即使皮試陰性者,在首次用藥或每次注射后的半小時內,亦應警惕。因不少過敏反應發生在續用過程中,倘過早離開醫院,可因來不及搶救而致命。


小兒用藥的皮試問題


小兒用藥應否皮試爭論已久。一種觀點認為即使是新生兒,在首次應用青霉素前也無法排除曾與此類抗原有過隱性接觸的可能,故應作皮試。另有人認為,出生后4周內初次用藥可免作皮試,因這一年齡的小兒體內IgE合成能力尚不健全,即使屬過敏體質或已潛在接觸過青霉素抗原,機體亦不能完成致敏過程。再者,新生兒皮膚紅潤,容易出現假陽性,故半歲以內的兒童應盡量免作皮試,確需皮試者需用生理鹽水作對照。


青霉素能否脫敏注射


較早認為青霉素過敏者又確需用藥(如孕婦患梅毒)時,可口服脫敏。這一方法隨著新型抗菌藥物的問世,已失去應有價值。為防意外,青霉素脫敏注射應予禁止。


青霉素皮試的最佳部位


有人將前臂分為三區九點進行隨機對照研究,發現腕橫紋上3厘米正中點為最佳注藥點,此處為前臂內外側皮神經、尺神經結合部,神經末梢較為稀疏,痛感較輕,觀察容易。


青霉素皮試可否替代頭孢類藥物的過敏試驗


因頭孢類與青霉素類有共同的化學結構—β內酰胺環,可呈現部分交叉過敏反應,不少基層單位常以青霉素皮試代替頭孢類。但頭孢類過敏幾率明顯低于青霉素(僅為其25%),青霉素過敏者使用頭孢亦僅10%~14%發生過敏,鑒于兩者各有其獨自的致敏物質,因此不可以青霉素皮試完全替代后者。臨床發現確有少數患者,僅對頭孢過敏而對青霉素無交叉過敏的奇特現象。

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