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護理差錯15例案例分析

來源:中國護士網  作者:www.0017250.live  (查看評論)
案例一:

某日,實習生×××根據醫囑(5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位)執行加藥操作時,由于未認真核算胰島素劑量,誤將胰島素1瓶(400單位)當成4單位全部抽吸,正欲加入藥瓶內,幸被帶教老師及時發現并立即制止操作,從而避免了一宗嚴重護理差錯的發生。

原因分析

1、該實習生缺乏臨床經驗,理論知識不扎實:未認識到胰島素藥物的特殊性,未意識到由于加藥劑量不當有可能引發的嚴重后果。
2、護理安全意識差:該同學曾在老師的指導下多次加過胰島素,也學會了胰島素加藥劑量方法的計算,此次失誤純屬護理安全意識淡薄、當時思想開小差所致(據該同學事后回憶,當時她未意識到自己是在抽吸胰島素,仍以為是在抽吸V佳林)。

吸取教訓及整改措施

1、全科護士會議上通報此事,加強對護生的安全護理意識的培訓。
2、強調帶教老師在帶教過程中堅守“放手不放眼”的原則。要有嚴謹的教學態度。
3、指導護生在臨床實習過程中,一定要有認真負責,態度嚴謹的學習精神。

案例二

某日,由于一病人心率快(145次/分),醫生開出醫囑5%GS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注,某低年資護士執行準備藥物操作時取出了4支西地蘭(西地蘭劑量0.4mg/支)欲加藥,所幸當時旁邊有一老護士正在擺藥(準備第二天藥物),看到4支西地蘭感到很疑惑,遂問該護士醫囑劑量多少,該護士經仔細查對后才發現多拿了3支西地蘭,由此避免了一宗嚴重護理差錯發生。

原因分析

1、未認真執行查對制度,憑主觀臆想行事(據該護士事后回憶她當時腦海里就誤以為西地蘭是0.1mg/支),所以未加多想就拿了4支。
2、臨床經驗不足:雖然認識到了西地蘭藥物的特殊性,但由于工作中很少使用該藥物,故對該藥劑量不熟悉。
3、該護士一貫工作麻利,習慣追求工作速度,故不能做到耐心查對。

吸取教訓及整改措施

1、全科護士會議上通報批評,認真執行查對制度,加強低年資護士對某些特殊藥物的知識的培訓,并強調其重要性。
2、切忌憑主觀臆想行事。
3、在配藥前要做到二人查對。

案例三

某日上午來一急診病人,醫生匆忙開好醫囑后即上手術室做手術(因手術室催得緊),至中午該病人輸液完畢,一低年資護士檢查治療臺及巡視卡后發現無液體即準備拔針,正好被一高年資護士瞧見,該護士清楚地知道該病人為禁食病人,不可能輸液完畢,當即制止拔針行為,并馬上翻閱病歷,發現是醫生開的液體量過少,即時通知醫生,補開了醫囑。避免了該病人可能因補液量不足導致脫水現象的發生。

原因分析

1、臨床經驗缺乏。
2、對病人的病情不了解,只顧機械性執行醫囑。

吸取教訓及整改措施

1、給予嚴厲的批評并寫檢討,在全科護士會議上進行討論,強調護士對醫囑把關的重要性。
2、護士應掌握禁食病人的補液原則。
3、切記憑主觀印象行事。
4、表揚高年資護士具有高度責任心,批評低年資護士不詳細掌握病人的病情。
5、加強低年資護士?浦R的培訓。

案例四

某日中午,一低年資護士接診一手術患者后,發現該患者液體快滴完了,于是立即給該患者更換上一瓶液體,與她共班的一高年資護士馬上就意識到:“這位新護士可能不知道手術室接的液體通常不用排氣管!庇谑勤s緊跟過去,果然不出所料,新護士接完液體剛離開,病人輸液管內就進了一小段空氣,于是趕緊關掉補液,拿了個7號針頭當排氣管插進去并排出空氣,重新調好滴速,由此避免了一宗輸液并發癥的發生。

原因分析

1、臨床經驗缺乏。
2、粗心大意,對病人所用的輸液管道認識不足。
3、高年資護士責任心強,值得表揚。

吸取教訓及整改措施

1、在全科護士會議上強調安全注射原則,并要求大家嚴格遵守。
2、加強低年資護士?浦R的培訓。
3、低年資護士應向高年資護士學習,請教。

案例五

患者,陳某,38歲,診斷:顱底骨折。于2007年1月31日護士某某在張貼補液時未認真執行查對原則,將29床患者陳某的液體“復方氯化鈉500ml+肌苷0、4g”的輸液加藥單張貼到“10、3%復方氨基酸注射液200ml”上,然后給病人接上,輸液完后空瓶放在輸液籃中,護理部夜查房時發現。

原因分析


1、工作責任心不強,無嚴格執行“四查七對”。
2、自信憑印象,不謙虛。

吸取教訓及整改措施

1、召開全科護士會議通報此事,并上報護理部,記錄技術檔案,要求人人都要加強“四查七對”的落實,加強床旁二人查對制度。
2、執行任何操作時,不能違反操作原則。
3、切忌自信憑印象進行操作。
4、中班護士張貼補液單,上夜護士核對治療單,執行護士雙人查對,無誤后方可執行。
5、要認真巡視病房,不但要觀察病情,還要再一次進行核對。
6、加強對護士專業技術培訓,嚴防差錯事故的發生。

案例六

2008年4月22日,患者因吞咽困難,飲水嗆咳,不能進食,出現嚴重的電解質紊亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻痹,并有肺部感染、腦梗塞。上午主管床位醫生醫囑給予留置胃管及鼻飼飲食,當班護士兩次插管不成功,并向醫生匯報,給予停插。但下午患者仍然不能飲水及口服藥物,在經得家屬同意后給予留置胃管,但在插胃管時因剌激迷走神經興奮,引起心跳呼吸驟停,經搶救無效死亡,引起醫療糾紛。

原因分析


1、缺乏臨床經驗。
2、護理安全意識差,沒有把握好病情的動態變化。
3、心存僥幸心理。

吸取教訓及整改措施

1、上報護理部醫務科。
2、召開護士會議,吸取教訓,要求護士操作前要先評估病人,不能盲目執行醫囑。
3、病人病情變化時及時與醫生溝通,要取得彼此間的信任與理解。
4、危重病人操作時叫醫生在旁,以免意外發生時及時處理。
5、要求在操作過程中嚴格執行護理操作規程,隨時觀察病情變化,及時報告醫生處理。

案例七

2006年2月22日,值班護士錯把10床李××的餐前胰島素給11床張××注射了,發現錯誤后立即報告值班醫生,并向護士長、科主任匯報了這件事,嚴密觀察病情,做好善后的解釋工作,經過幾小時的嚴密觀察和處理,病人的病情穩定,無造成不良影響,也未引起護理糾紛。

原因分析

1、當事人違反護理操作規程,未認真執行查對制度。
2、當事人憑主觀印象行事。

吸取教訓及整改措施

1、上報護理部,通報此事,記錄技術檔案。
2、召開全科護士會議,要大家認識到“四查七對”的重要性,正視問題,從教訓中吸取經驗,鼓勵大家講真話,要認識到安全護理的重要性,一般護理差錯缺點后面往往隱藏著重大的安全隱患,要在第一時間、第一程序、第一步驟、第一次就把工作做好,做到零缺點、零缺陷。
3、每位護士認真學習護理規章制度及操作規程,從嚴要求自己。逢周一、周四組織學習護理規章制度。
4、四查七對要牢記在心中,不能流于形式。胰島素注射要帶治療單至床前,每一環節都要做好查對工作。
5、中午班護士負責抄治療單,夜班護士對治療單,執行護士每次對治療單及注射本無誤后帶治療單去床前注射。
6、要做好每項治療的解釋工作,藥物宣教工作,不能敷然了事。

案例八

2001年3月,患者因肺部感染入院,入院后護士遵醫囑給予患者靜脈注射0.9%NS20ml+菌必治1g。護士在執行推藥時,給病人及家屬介紹說這是消炎藥,當時病人及家屬沒有異議,但在執行注射過程中病人出現大汗淋漓,四肢濕冷,臉色蒼白,口唇發紺,即予停止推注,立即通知醫生,并配合醫生進行一系列搶救措施,最終患者因過敏性休克經搶救無效死亡。引起醫療糾紛。

原因分析

1、違反操作規程,沒有詳細詢問用藥史。
2、缺乏臨床經驗,沒有詳細介紹藥物的不良反應。

吸取教訓及整改措施

1、詢問病史應詳細,特別是抗菌素藥物。給藥前應詳細詢問過敏史,用藥史,家族史和藥物不良反應史。評估患者前次用藥后的藥效,副作用,并給予相應的用藥指導。
2、介紹藥物應詳細。具體說明該藥藥名。
3、菌必治教科書無要求做皮膚過敏試驗,自發此事后我院要求菌必治須做皮膚過敏試驗。
4、使用需皮試的抗菌素類藥物時,必須準備好搶救藥(如腎上腺素等)放置病人床旁30分鐘左右方可撤離。
5、靜注藥物速度宜慢,特別是靜注抗菌素藥物應慎重。
6、給藥中,給藥后嚴密觀察病情變化,做好藥物療效和不良反應的觀察和記錄。一旦出現藥物不良反應,立即停藥,報告醫生處理。

案例九

2004年12月25日12時,值班護士×××為C2床患者抽取血交叉配血標本,配制“B”型濃縮紅細胞時,錯誤地抽取C1床“O”型血患者的血標本送到化驗室配血,而化驗室值班人員又錯誤地把“O”型血患者的血標本與“B”型血的血標本做交叉配血試驗,當配制的血液取回科室準備給患者輸注時,該護士發現了自己的錯誤,立刻報告醫生,及時停止輸血,因C2床患者為“B”型血于是抽C2床的血標本重新做交叉配血試驗。此次事件未造成嚴重的護理差錯事故,也未對病人造成經濟損失。

原因分析

1、護士憑印象行事,沒認真核實化驗單,違反三查七對制度。
2、違反輸血操作規程。

吸取教訓及整改措施

1、加強學習,提高護理人員的安全意識。
2、臨時執行的醫囑,須經第二人查對無誤后,方可執行。
3、組織全體護士學習查對制度輸血操作規程。
4、要求每個護士熟悉所負責病人的病情。

案例十

2007年2月2日上午10時,當班護士×××為患者×××加藥時,錯誤地把阿托品5mg當作地塞米松5mg加入補液中靜滴,導致患者出現阿托品化狀態,幸好發現及時,處理及時,未造成嚴重后果。

原因分析


1、當班護士責任心不強,缺乏安全意識。
2、違反操作規程。

吸取教訓及整改措施


1、加強培訓,增強護士責任心,提高護理安全意識。
2、定期組織學習考核護理核心制度。
3、在護士長例會上通報,全院護士分科室討論學習,各科室在治療室,急救室等處懸掛“為了病人用藥安全,請認真四查七對”警示牌,以時時提醒護士,不斷強化安全護理工作無小事觀念。

案例十一

2007年2月15日下午3時,當班護士×××為1床患者×××進行霧化吸入治療后,護士為了節約時間,便吩咐家屬去清洗一次性氧氣霧化器,因而遭受到家屬的投訴,家屬認為病人住院家屬有出錢的義務,護理病人是護士的全部工作,病人及家屬無義務協助做護理過程中的相關工作。

原因分析

1、護理監督檢查工作不夠是造成這起事件的主要原因。
2、主動服務、優質服務認識不夠,行動流于形式。
3、基礎護理工作不夠扎實。

吸取教訓及整改措施

1、護士長、責任組長加強監督檢查力度。
2、加強學習,提高護士主動服務意識。
3、責任護士加強巡視及加強基礎護理。
4、組織護士學習相關護理制度。
5、全院通報,吸取教訓,引以為戒。

案例十二

2008年7月10日,護士×××在轉抄12床患者臨時醫囑:5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化鉀15ml靜脈滴注,把12床錯誤地寫成10床,另一名護士×××在查對時,只查對該瓶補液,無對床號、姓名,而第三個護士×××在接瓶時,只對床號,沒有對姓名,導致這瓶12床的補液接到10床,該護士當時發現接錯補液,給予及時停止輸入,沒有對患者造成嚴重的后果。

原因分析

1、三個護士責任心不強,缺乏安全意識。
2、違反操作規程,無嚴格執行四查七對。

吸取教訓及整改措施

1、當事人每人寫一份書面檢討,上交護理部。
2、組織全科護士分享該差錯,分析原因,總結經驗,吸取教訓。
3、加強培訓,提高護士的安全意識。
4、結合全臨床實際,進行隨機的考核查對制度。
5、在病人較多的時候,尤其中午及晚上增加值班人員。

案例十三

2008-5-20日晚上一位患兒輸液巡視卡上共有4瓶液體,在每次接瓶后必須簽上護士名字以表示已執行。但其中一組接瓶后當班護士未及時簽名,由于當時病人較多,加上在交接班時未向下一班護士交待說明。待輸液完畢,患兒家屬發現巡視卡上有一組液體未簽名,從而質疑護士未給患兒用此瓶藥,引起不滿而投訴。

原因分析

1、當班護士違反了執行醫囑的制度。
2、當班護士忽略了護理細節造成病人不滿。

吸取教訓及整改措施

1、召開科室護士會議,通報此事。
2、組織全科護士學習相關制度。
3、要求護士掌握當班輸液病人的輸注情況。
4、要求護士交接班時做到“三清”,尤其是床頭交清。

案例十四

2008-6-16日小兒輸液區當班護士叫44號座位××到小兒診床行頭皮穿刺,49號座位家屬聽成是自己小孩的名字走上前來,穿刺前護士再次問其家屬是叫楊××這個名字嗎?患兒家屬回答說是,穿刺完畢后巡回護士帶回座位時發現她是49號的座位的患兒,巡回護士立刻關閉輸液管并拔除。

原因分析

1、當班護士違反了查對制度。
2、欠缺護患溝通技巧。

吸取教訓及整改措施

1、要求每個護士都要加強“四查七對”。
2、運用科學的核對方法:做各科護理操作時,讓患者和家屬自報姓名,再行核對。以防醫護人員直接喊名字,患者或家屬在聽不清的情況下,慣性思維回答“是”,還可避免因喊錯姓名的發音而引起患者不滿的問題。

案例十五

2007年5月11日上午9點左右,某護士接診配藥,錯把舒肝寧注射液誤注入已配了甲維B1液體中,大約加入5ml舒肝寧,突然發現加錯藥立即拔出,重新插入貼有舒肝寧標簽的液體中,而這一細節被病人發現,從而引起醫療糾紛。

原因分析

1、護理安全意識差,工作不夠專心。
2、未能做到“四查七對”,抱著僥幸心理,認為兩種藥都是護肝藥,沒有配伍禁忌。
3、缺乏工作經驗,碰到問題沒有及時匯報,按自己的主觀想法辦事。

吸取教訓及整改措施

1、加強護理人員的工作責任心,在操作過程中,要時時緊記治療室懸掛的警示牌:“為了病人用藥安全,請認真四查七對!”
2、向患者賠禮道歉。
3、賠償病人當天的醫藥費。
4、當事人延遲時間聘用。
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