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264 例死亡病歷重癥護理記錄的分析

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  重癥護理記錄是護理文件的重要項目之一,護士通過對病情細心地觀察,認真地記錄,積累了大量完整的基礎資料。為重危病人的治療、病情分析,提供有價值的信息。通過重癥護理記錄可以檢查護士對重危病人的護理工作質量,總結經驗,為醫療、護理、教學、科研提供寶貴資料。因此對重危病人必須及時地、認真地、具有科學性的進行記錄病情變化,治療、用藥、護理等項內容。筆者對264 例重癥護理記錄進行分析,并對所在的記錄缺陷與新問題提出淺見,愿與同道商榷。

11 資料與方法
  抽取3 所三級甲等醫院1996 年1 月至1996年4 月死亡病歷重癥護理記錄264 例,其中男性166 例,女性98 例。最大年齡85 歲,最小年齡2天。有47 種疾病,其中顱腦損傷71 例,腦血管疾病57 例,其它43 種疾病136 例。病人入院前病情重危者106 例,入院后轉重危132 例,術后轉危26 例。

21 結果與分析
  211 病情轉危后開始記錄時間
  264 例重癥護理記錄中,病情轉危后立即記錄的有91 例,術后回監護室立即記錄的21 例,病情轉危6 小時以內記錄39 例,7 至12 小時內開始記錄29 例,13 至24 小時開始記錄35 例,25 小時以上開始記錄49 例。從此結果所見當病人轉危后,護士能根據病情變化進行重癥護理記錄,因病種不同所以開始記錄的時間有差異。但也有少部分病歷沒有按常規要求認真及時的進行記錄。
  212 病人轉危與死亡時間的分布
  從264 例病人轉危與死亡時間分布表所示,0至8 時轉危病人103 例,死亡109 例。17 : 01 至23 :39 轉危病人71 例,死亡81 例。因病人的個體情況不同,在不同時間內,對各種不良刺激的反應,對用藥的敏感度不同,所以在同一時間段轉危的病人與死亡的例數不同。另外在這2 個時間段內均為夜班工作時間,在抽查的3 所醫院目前有57.89%的科室夜班只有一名護士值班,影響重病人的護理、搶救質量。
  213 病人轉危后搶救情況

表 病人轉危與死亡時間分布
0 - 8 :00 8 :01 - 11 :30 11 :31 - 13 :30 13 :31 - 17 :00 17 :01 - 23 :59
轉危 103 18 24 48 71
死亡 109 27 5 42 81

  病人轉危后醫護人員都能盡全力搶救病人,但在搶救過程中有82 例病人家屬拒絕醫護為病人治療、搶救。其中醫護人員仍堅持搶救病人的有15 例,采取一般方法維持的8 例,尊重家屬意見未做處置停止搶救的59 例。家屬拒絕搶救病人的主要原因有: ①醫護人員已盡全力為病人治療,搶救時間較長病情無轉機者; ②家屬不愿病人的痛苦延長; ③病程長醫療費用多,家庭難以承擔。為減輕社會與家庭的經濟負擔,因此家屬拒絕為病人繼續用藥、處置等搶救措施。
  214 重癥護理記錄合格率
  抽查264 例重癥護理記錄中有255 例記錄,已達三級甲等醫院的護理文件書寫的標準要求,合格率為96.15%。
  215 重癥護理記錄存在的缺陷
  對264 例重癥護理記錄檢查結果顯示出8 種記錄缺陷, 其中項目填寫不全的有69 例占26.14%;記錄內容不全64 例占24.24%;出入量記錄不準確41 例占15.53%;記錄書寫格式不正確34 例占12.87%;搶救記錄內容不全28 例占10.60%;總結內容不全22 例占8.33%;記錄不連貫5 例占1.89%; 記錄無總結的1 例占0.38%。重癥護理記錄中發生缺陷的原因: ①護士少各班護士分配不合理,尤其是夜班人員更少; ②搶救過程中沒有及時記錄,病人死亡后補記; ③少數護士對重癥護理記錄的重要性認識不足; ④有的病人重危時間持續過長,病情反復,導致記錄間斷進行。

31 討論
  311 根據個體差異不同突出重點進行記錄本組病歷有47 種疾病,居前2 位的是:顱腦損傷、腦血管疾病。前者損傷病人的特點是病人有多處外傷,病情重;后者病人多為年齡偏大,發病突然、病情變化快等特點。根據這些特點護士應該密切觀察病情變化,認真及時的將病情變化時間、主要癥狀、治療、搶救方法、用藥、所采取的護理措施等內容詳細的記錄下來,才能為合理的治療、搶救病人提供可靠的資料。
  312 病人轉危、死亡時間的分布對護士及工作的影響與對策
  本組病人轉危、死亡時間分布多為0 至8 時,17 :01 至23 :59 。這2 個時間段正是夜班工作時間,病房工作人員少,尤其是護士只有1 名。她們既要配合醫生搶救病人,又要觀察病情變化,進行重癥護理記錄,還要完成對其它病人的處置及護理等工作。這種超負荷的工作量導致護士緊張的心理反應,而影響護理工作質量,并可增加各種缺陷的發生。因此建議醫院領導及有關部門,對這種狀況給予高度重視,必須解決護士缺編問題,合理的安排護士工作,尤其是夜班。應根據病房的特、一級護理病人數,按比例定崗,定編適當的安排護士。夜班應有2 名護士,1 - 2 名護理員值班。這樣既能緩解護士的緊張心理反應,又可使各項護理工作順利進行,才能提高護理質量,使缺陷的發生下降。
  313 對家屬拒絕醫護人員搶救病人的淺見
  本組病歷中有82 例占31.06%的重危病人,在搶救的過程中家屬拒絕醫護人員搶救病人,在重癥護理中有這樣的記載,在以前幾乎沒有此種特例。對這一問題醫護人員采取以下兩種方法:堅持搶救病人;尊重家屬意見停止搶救工作。對此僅談我們的淺見。①本組病歷中有15 例雖然家屬拒絕搶救病人,但醫護人員遵照救死扶傷這一宗旨搶救病人至終。②有67 例病人家屬再三提出拒絕搶救病人后,醫護人員根據病人的具體情況,尊重家屬的意見,停止搶救工作。我們認為對一些晚期重危病人,用各種治療方法已不起作用,不能使病人有轉機者,如家屬向醫護人員提出拒絕搶救病人時,為減少社會、家庭的負擔,減輕病人的痛苦也可尊重家屬的意見。停止使用貴重儀器的監護,但要采取一般方法維持病人的生命。護士應守護在病人、家屬、親友作好臨終關懷工作,盡到醫護人員的職責。③病人家屬向醫護人員提出拒絕搶救病人時,護士首先向家屬詳細的介紹病人的病情并做好解釋工作。不能盲目的接受家屬的要求,必須根據病人的實際情況做出是否停止搶救的決定。對家屬提出拒絕搶救的時間、次數、家屬與病人的關系等項內容,在重癥護理記錄中應有詳細的記錄。
314 本組病歷重癥記錄合格率為69.59% ,雖已達到三級甲等醫院所要求的標準,但還存在8種缺陷。要減少在記錄中缺陷的發生,對護士要加強教育,提高作好重癥護理記錄重要性的認識,但更主要的是改革護理體制,轉變護理模式,對病人按護理程序進行護理,才是防范缺陷發生的有效措施。

41 小結
  本組重癥護理記錄合格率為96.5% ,存在8種記錄缺陷,針對缺陷制定了防范措施。對發現的新問題如:病人轉危、死亡時間的分析對護理工作的影響,家屬拒絕搶救病人等,需要我們去探討。

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