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PICC置管時進入頸靜脈怎么辦?

來源:  作者:zhaoyurong  (查看評論)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是臨床應用較廣泛的一種安全、方便的靜脈給藥途徑,可保護患者靜脈,減少患者反復穿刺的痛苦,幫助其完成靜脈滴注治療[1]。但置管過程中導管異位是PICC較常見的并發癥之一,有報道顯示其導管異位率高達34.2%[2]。導管異位不僅會增加液體滲漏,導致局部肢體腫脹、靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓、疼痛等并發癥的發生,還可導致不能完成治療而廢棄導管,有時需重新置管[3-4]。有研究顯示,機械性靜脈炎的發生與置管過程中調管的次數呈正相關[5-6]。采取有效的手段預防導管異位尤其重要。


病例簡述


患者姓名:王xx,性別: 女,年齡:64歲,入院診斷:卵巢Ca。


患者于1月前無明顯誘因出現腹部撐脹、納差,進食量較前減少約1/2,乏力,偶有燒心,伴口干、口苦,行腹部B超:肝內實行占位,腹腔積液。上腹部MRI示1.考慮大網膜、腹膜轉移瘤累及肝右后葉并大量腹水。2.所見腰椎異常強化結節,轉移瘤不除外。(腹水)離心涂片:多量異型細胞,考慮為低分化腺癌。盆腔MRI平掃+增強示雙側附件區實性腫塊,考慮卵巢癌并盆腔轉移可能大、盆腔積液。給予放腹水緩解腹脹、保肝等治療,F為行進一步治療就診于我院,門診以“卵巢癌并多發轉移、腹腔積液”收入我院婦科。為輸注多西他賽、順鉑,在B超引導下應用塞丁格置入PICC導管,于41cm處固定,B超檢查導管位置不確切,隨帶導絲予胸片示導管尖端位于頸內靜脈,后予半臥位穿刺運用指壓法重新置入,于41cm處固定,胸片顯示導管尖端平第6后肋水平,置管成功。


病案總結


1.正常情況下,PICC尖端位置應達上腔靜脈的中下1/3,與右心房交界處,即右側第三前肋下緣[7]。導管到達鎖骨下靜脈后,繼續向前應進入頭臂靜脈(無名靜脈),隨后到達上腔靜脈。而頸內靜脈異位是指導管沒有進入頭臂靜脈,而是向上反折進入頸內靜脈。


2.PICC 異位于頸內靜脈的原因是因為鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合成頭臂靜脈,匯合處稱為靜脈角,左側頸靜脈角為81.5°,右側角為79.4°[8]。


3.導管異位相關因素:


1)中心靜脈壓增高導致導管異位  胸腔內壓力突然變化,如咳嗽、嘔吐、呃逆、憋氣、大哭、用力排便等,導致胸腔容積內壓力急劇變化,中心靜脈壓力及血流方向也隨之改變,增加了導管異位的可能性。心力衰竭可導致中心靜脈壓增高,也是激發性導管異位的高危因素。


2)局部壓迫所導致的導管異位  腫瘤壓迫上腔靜脈,導致靜脈壓增高,出現上腔靜脈綜合征,容易發生導管繼發性異位。


3)肢體運動所導致的導管異位   肢體的肩、肘關節活動外展過大導致導管血管內異位。


4)導管置入過淺導致異位  上腔靜脈入口是左右頭靜脈匯合處,血液形成渦流,改變血流方向,容易發生導管異位。


5)呼吸機正壓通氣治療導致導管異位   持續正壓通氣導致胸腔壓力增高,隨之上腔靜脈壓力增高,容易異位。


6)導管操作、維護不當導致移    短時間高速、高壓推注藥液,導管尖端在血流急流渦流的作用下易反折異位;導管固定不牢,脫出導致異位。


4.預防導管異位的方法有:


1)患者可采用抬高床頭聯合呼吸配合法[9]。當導管勻速送達肩關節時暫停,助手搖高床頭至45-50°,協助患者頭部轉向穿刺側方向,下頜盡量靠近鎖骨。置管者繼續勻速緩慢送管,當導管尖端位置預計在上腔靜脈入口時暫停。助手指導患者深吸氣,然后屏氣。此時置管者繼續緩慢勻速送管至預測長度。


2)患者采用抬高床頭聯合呼吸配合法原理:


①上腔靜脈血流頻譜各波峰值隨呼吸發生變化,成人正常吸氣時胸膜腔內負增高,引起上腔靜脈近心段擴張,相對平直,利于右心房在舒張期的納血,帶動了頸內靜脈、鎖骨下靜脈等附近的深靜脈血液向上腔靜脈快速回流,囑患者屏氣是為了讓患者保持這種狀態,便于送管。


② 患者坐位時肩部平面高于心房平面,PICC導管進人無名靜脈后憑借自身重力可向下置入;坐位還可增加上腔靜脈的回流血量及血流速度,血流作用于PICC,可促進PICC導管置入上腔靜脈[10]。


3)在PICC置管時還可運用指壓法。指壓法是指用食指與中指壓緊患者置管側鎖骨上窩,另一手輕托患者頭部,協助患者向置管側轉頭低下頜,在減小靜脈角的同時阻斷頸內靜脈入口,使導管進入上腔靜脈[11]。


除此之外,在PICC置管時還會出現這樣或那樣的問題,希望此案例能給大家帶來一些幫助。 



參考文獻:


[1]李全磊. 不同PICC 導管對并發癥發生影響的系統評價[J].中華護理雜志,2013,48(5):390-395.

[2]DeChicco R,Seidner DL,Brun C,etal.Tipposition of long term central venous access devices used for parenteral nutritiuon[J].J Parenter Enteral Nutr,2007,31(5):382-387.

[3]RacadionJ,Doellman D,Johnson N.etal.Pediatric peripherally inserted central catheter tip location[J].Pediatr,2001,107(2):28

[4]袁麗,陸勤美,王翠蘭,等. 呼吸配合在減少PICC 置管異位中的應用[J].中華護理雜志,2014,49(4):498-502. 

[5]李彩云,柴長梅,曹慶榮. 腫瘤化療患者PICC置管后常見并發癥的原囚分析及護理對策[J].臨床護理雜志,2011,10(5):22-25.

[6]吳紅娟,陳雪峰,張美英,等. 腫瘤患者PICC 置管主要并發癥及其相關因素分析[J].中華護理雜志,2008,43(2):134-135.

[7].王建榮。靜脈治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫出版社,2009:22-23.

[8]. 王秀華,任立新,王曄光. 預防PICC 異位至頸內靜脈的體位改進方法[J].中華護理雜志,2011,46(6):614-616.

[9].范彬,黃芬。抬高床頭聯合呼吸配合在預防經外周靜脈置入中心靜脈導管異位中的應用效果[J].臨床合理用藥,2018,11(2C):146-148.

[10].李琳,劉曉丹,任靜,等. 經外周靜脈置入中心靜脈導管異位相關因素的Meta分析[J].中國實用護理雜志,2014,30(30):14-19

[11].徐海萍,孫茹萍,周靖等。指壓法配合轉頭低頜降低PICC置管時頸部異位[J].江蘇醫藥,2004,40(17):2089-2090.導管異位的高危因素。

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