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護理查房記錄流程,護士趕緊收藏~

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一、目的

1、及時發現并解決臨床現存或潛在的護理問題。

2、能建立護士分層管理機制,起到傳、幫、帶的作用,形成責任護士-高級責任護士-護士長的三級質量保證體系。

3、以病人為中心,應用護理程序為病人康復提供最佳途徑。

4、護理查房能有效解決病人的護理問題、提升?谱o理內涵;建立護士教育、培訓的長效機制;是一個提供護士學習、運用?浦R與技能的平臺;

二、查房的方式與手段

詢問病人,評估病人,查看病歷,聽下級護士匯報,檢查各種登記本等;

三、查房頻次

每周查房1-2次。

四、查房對象

針對性選擇,根據病人的病情和需要,結合本周工作重點和要解決的突出問題決定查房內容和重點。

五、參加人員

護士長、高級責任護士、管床護士(責任護士)、白班各層級護士、實習護生等。

六、查房隊列

1、進入及推出病房順序:護士長、高級責任護士、管床護士、各層級護士按高至低順序、護生等

2、床邊站位順序:護士長、高級責任護士站在患者右側靠近床頭處,管床護士(報告病情者)站在患者左側靠近床頭處,其余護士按高至低級站于責任護士周圍。

七、查房前準備

1、查房物品準備:查房病例,手消毒液,基本用物(血壓計、體溫計、聽診器、壓舌板、手電筒等),?朴梦。

2、病人準備:告知患者以及其家屬查房的目的以取得配合,限制陪護,保持環境安靜。

3、查房護士準備:熟悉病情,查閱相關文獻資料。

八、具體做法

1、責任護士:監護4床,某XX ,現在感覺好些嗎?我是你的責任護士,有什么需求要幫忙?我們盡量滿足,今天護士長帶領我們一起來進行護理查房,看看對你的病情還需要如何改進提高,促進你早日康復,同時也希望得到你的配合。

患者,女性,40歲,入院診斷:1、右側外囊腦出血。2、高血壓病三級;颊咭蛲话l頭暈、左側肢體無力1小時而于####年#月#日12:50時平車急診入院。入院是患者神志呈嗜睡狀態,體溫37度,脈搏98次/分,血壓202/128mmHg,呼吸20次/分,雙側瞳孔等大等圓,直徑3mm ,對光反射存在,右側輕度面癱。

頭顱CT 檢查示:右側外囊腦出血。入院即開靜脈通路,靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg ,每分鐘10滴,告病重,予輸液、止血、脫水治療。做好術前準備,備皮,導尿,抽血配血。

于02:10送手術室在全麻下行腦內血腫清除術加去骨瓣減壓術,于06:30術畢平車返病房,未清醒,頭部留置一條引流管,引出血性液。

今天是術后第一天,神志清,雙側瞳孔等大等圓,直徑3mm ,對光反射存在,右側輕度面癱,左側偏癱,持續靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg ,每分鐘10-20滴,血壓控制在140-170/100/110mmHg,準時及時執行醫囑,做好基礎護理,全身受壓皮膚完好。

現在主要的護理診斷:

(1)有發生腦疝的危險:與顱內壓增高(腦出血、腦水腫)有關。

(2)保持引流管有效性:與放置的位置有關。

(3)自理缺陷:與腦損傷有關。

(4)知識缺乏:與患者及其家屬缺乏疾病相關康復知識有關。針對以上護理診斷提出以下護理措施:低流量吸氧3L/min,抬高床頭15-30度,心電監護,密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸,嚴格按頭

部引流管常規護理,及時跟蹤各項檢查報告情況,及時報告醫生。匯報病情到此結束,請高級責任護士做指導。

2、高級責任護士:好的,監護4床,某XX ,現在給你量體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動情況。通過閱讀病例,體格檢查,以及剛才責任護士詳細的介紹病情,及時準確的護理措施,我不再重復,現在我們一起復習一些知識,術后腦水腫高峰期是24-72小時,密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動情況。

及時發現顱內壓增高三主癥(頭痛、嘔吐、視乳頭水腫),急性期可有血壓升高,心率減慢,呼吸深慢等癥狀。這樣對恢復不利,如病情早期及時發現,譬如:瞳孔的觀察,瞳孔受壓后一般先縮小,如壓力不解除或越來越大,超過代償能力,瞳孔就擴大了。

所以密切觀察病情很重要。X 照片顯示:左肩關節骨折,注意翻身。請護士長講話。

3、護士長:通過閱讀最近資料都知道,癱瘓患者早期進行功能鍛煉有利于功能恢復。今天開始我們要指導患者做功能鍛煉。

這次查房很詳細,又有重點之分,但下級護士不積極提問題,有問題可以提出來,我們大家一起探討,共同學習進步,這也可以提高我們的業務水平,也是我們護理查房的目的。責任護士要在護理記錄上詳細記錄護理查房。查房結束,謝謝大家配合。

九、查房記錄

管床責任護士將查房提出的客觀情況記錄于護理記錄單中, 并注明“護士長或護理組長(高級責任護士)XXX 查房”。如需邀請相關?谱o士會診, 要記錄“請××?频淖o士會診”。會診后要記錄“××?频淖o士××的會診意見”。

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