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臨床護理常用三基知識《基礎護理篇》(一)

來源:中國護士網  作者:www.0017250.live  (查看評論)

1.護理程序包括哪幾個步驟?

護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。


2.資料收集的方法有哪些?

①觀察;②交談;③體格檢查;④查閱相關資料。


3.病室適宜的溫度、濕度應保持在多少?

(1)病室溫度一般保持在18~22℃為宜。新生兒及老年患者,室溫保持在22~24℃為宜。

(2)病室濕度一般保持在50%~60%為宜。


 4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?

(1)去枕仰臥位適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

(2)中凹臥位適用于休克患者。

(3)屈膝仰臥位適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。

(4)側臥位適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內注射的患者。

(5)半坐臥位適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術后的患者;恢復期體質虛弱的患者。

(6)端坐位適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發作的患者。

(7)俯臥位適用于腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口,不能平臥或側臥的患者;胃腸脹氣導致腹痛的患者。

(8)頭低足高位適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結節牽引的患者。

(9)頭高足低位適用于頸椎骨折做顱骨牽引的患者;顱腦手術后的患者。

(10)膝胸臥位適用于肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產后子宮復原。

(11)截石位適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術的患者,產婦分娩。


5.特殊患者更換臥位時有哪些注意事項?

(1)對有各種導管或輸液裝置者,應先將導管安置妥當,翻身后仔細檢查,保持導管通暢。

(2)頸椎或顱骨牽引者,翻身時不可放松牽引,并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。

(3)顱腦手術者,應該取健側臥位或平臥位,在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動,以免引起腦疝,壓迫腦干,導致患者突然死亡。

(4)石膏固定者,應該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況,防止受壓。

(5)一般手術者,翻身時應該先檢查敷料是否干燥、有無脫落,如分泌物浸濕敷料,應先更換敷料并固定妥當后再行翻身,翻身后注意傷口不可受壓。


6.約束具使用時有哪些注意事項?

(1)嚴格掌握應用指征,注意維護患者自尊。

(2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項,以取得理解和配合。

(3)約束具只能短期使用,并定時松解,協助患者經常更換體位。

(4)使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊,松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色,必要時進行局部按摩,促進血液循環。

(5)記錄使用約束具的原因、時間、觀察結果、護理措施及解除約束的時間。


7.疼痛的評估內容有哪些?

①疼痛的部位;

②疼痛的時間;

③疼痛的性質;

④疼痛的程度;

⑤疼痛的表達方式;

⑥影響疼痛的因素;

⑦疼痛對患者的影響,有無伴隨癥狀等。


 8.常用的疼痛評估工具有哪些?

 ①數字式評定法;②文字描述式評定法;③視覺模擬評定法;④面部表情測圖。


9.如何應用0~5文字描述法評估疼痛?

0級  無疼痛。

1級  輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠。

2級 中度疼痛:輕度干擾睡眠,需用止痛藥。

3級 重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥。

4級 劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀。

5級 無法忍受:嚴重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動體位。


10.壓瘡分為哪幾期?簡述其發生的原因。

依據其嚴重程度和侵害深度,

可以分為四期:①淤血紅潤期;②炎性浸潤期;③淺度潰瘍期;④壞死潰瘍期。


發生原因:

(1) 局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。

(2) 局部經常受潮濕或排泄物刺激。

(3) 石膏繃帶和夾板使用不當。

(4) 全身營養不良或水腫。


11.簡述機體活動能力的分度。

0度:完全能獨立,可自由活動。

1度:需要使用設備或器械(如拐杖、輪椅)。

2度:需要他人的幫助、監護和教育。

3度:既需要有人幫助,也需要設備和器械。

4度:完全不能獨立,不能參加活動。


12.簡述肌力的分級。

0級:完全癱瘓,肌力完全喪失。

1級:可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。

2級:可移動位置但不能抬起。

3級:肢體能抬離但不能對抗阻力。

4級:能做對抗阻力的運動,但肌力減弱。

5級:肌力正常。


13.如何為脈搏短絀的患者測量脈率?

為脈搏短絀患者測量脈率,應由兩人同時測量,一人聽心率,另一人測脈率,兩人同時開始,由聽心率者發出“起”、“!笨诹,計時1分鐘。


14.測量血壓的注意事項有哪些?

(1) 定期檢測、校對血壓計。

(2) 對需密切觀察血壓者,應做到四定,即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

(3) 發現血壓聽不清或異常,應重測。

(4) 注意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環境等因素引起血壓測量的誤差,以保證測量血壓的準確性。


15.測血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響?

(1) 袖帶纏得過松,可使氣袋呈氣球狀,有效的測量面積變窄,測得的血壓值偏高。

(2) 袖帶纏得過緊,可使血管在未注氣前已受壓,測得的血壓值偏低。


16.何謂潮式呼吸?

潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快,然后再由深快到淺慢,經過一段時間的呼吸暫停(5~30秒),又重復以上的周期性呼吸,周而復始似潮水起伏。


17.冷療的禁忌部位有哪些?為什么?

(1) 枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。

(2) 心前區:以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導阻滯。

(3) 腹部:以防腹瀉。

(4) 足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。


18.熱療的禁忌證有哪些?

(1) 未明確診斷的急性腹痛。

(2) 面部危險三角區的感染。

(3) 各種臟器出血。

(4) 軟組織損傷或扭傷的初期(48 h內)。

(5) 皮膚濕疹。

(6) 急性炎癥反應,如牙齦炎、中耳炎、結膜炎。

(7) 金屬移植物部位。

(8) 惡性病變部位。


19.鼻飼前應評估的內容有哪些?

(1) 胃管是否在胃內且通暢,確定胃管在胃內后方可注入。                      

(2) 有無胃潴留的現象,若抽出的胃內容物>100ml,則暫停鼻飼。


20.正常人24h尿量是多少?何謂多尿、少尿、無尿?

正常人24h尿量約1000~2000 ml,平均1500ml。

多尿指24h尿量經常超過2500ml。

少尿:指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。

無尿:也稱尿閉,指24h尿量少于100ml或12h內無尿。


21.簡述24h尿標本的采集方法。

(1) 晨7點排空膀胱,此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(如干凈的痰盂),至次日晨7點,將最后一次尿液排入容器內,測量總量并記于化驗上。

(2) 將全部標本混合均勻,從中取出20ml左右的標本,放在潔凈干燥的容器內盡快送檢。

(3) 某些特殊化驗,需視具體情況添加防腐劑。


22.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些?

(1) 血尿:顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關,含紅細胞量多時呈洗肉水色。

(2) 血紅蛋白尿:大量紅細胞在血管內破壞,呈濃茶色、醬油樣色。

(3) 膽紅素尿:尿呈深黃色或黃褐色,振蕩尿液后泡沫也呈黃色。

(4) 乳糜尿:尿液中含有淋巴液,呈乳白色。

(5) 膿尿:尿液中含有膿液,呈白色絮狀渾濁并可見膿絲。


23.急性尿潴留的護理措施有哪些?

(1) 解除原因。

(2) 促進排尿:對于術后尿潴留病人給予誘導排尿,必要時在無菌操作下導尿,并做好尿管和尿道的護理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術者,做好膀胱造瘺管的護理并保持通暢。

(3) 避免膀胱出血:一次放尿量不可超過1000ml,以免引起膀胱出血。


24.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些?

(1) 保持床單清沽、平整、干燥。

(2) 及時清潔會陰部皮膚,保持清潔干爽,必要時涂皮膚保護劑。

(3) 根據病情采取相應的保護措施,男性患者可采用尿套,女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。


25.給藥時應遵循哪些原則?

(1) 按醫囑要求準確給藥:嚴格執行醫囑,對有疑問的醫囑應了解清楚后方可給藥,避免盲目執行。

(2) 嚴格執行“三查七對”制度。

(3) 安全正確給藥:合理掌握給藥時間、方法,藥物備好后及時分發使用。給藥前解釋并給予用藥指導。對易發生過敏反應的藥物,使用前了解過敏史。

(4) 觀察用藥反應:藥物療效、不良反應、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應等。

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