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http://www.0017250.live/bbs/viewthread.php?tid=1171722臨床執業醫師、助理醫師心肺聽診mp3要點
心臟聽診是在體表獲取聲頻范圍內源于心臟的機械性振動。有規律的、時限較短的振動為心音;較長的、不規律的振動為雜音。前者有時比后者對診斷的幫助更大。


1.心音
可聽到的生理性心音有四個:第1心音(S1),第2心音(S2),第3心音(S3)及第4心音(S4)。聽取S1和S2時應注意他們的強弱、分裂等情況。對S2還應注意A2(主動脈瓣關閉音)與P2(肺動脈瓣關閉音)兩個成分的關系,是順分裂,還是逆分裂等。以下心音變化尤應引起重視:
(1)第3心音(S3):對一位成年人,在無原發心臟瓣膜病和明顯的高心排血量狀態時,通常提示一個或兩個心室功能低下,受累心臟充盈壓增加。源于左心室的S3,常表明左心室射血分數<50%,多數在30%以下。對原發性心臟瓣膜病患者,除二尖瓣大量反流外,S3也常提示心室功能不全和心臟擴大。
(2)可聽到的第4心音(S4):雖然40歲以上的健康人可以聽到S4,但能聽得到的S4常表示心房收縮有力,心室順應性下降(僵硬度增加),提示心室舒張功能障礙。雖然超聲多普勒技術對診斷心室舒張功能不全已取得某些成功,但心室前負荷和房室間壓差也可能影響與心室僵硬度無關的舒張充盈類型,而S4則可提供一個有價值的舒張功能障礙的線索。
(3)心包扣擊音:類似S3,但發生時間略早,是心包縮窄引起的振動。結合心前區搏動減弱和頸靜脈充盈、搏動,常有力地支持心包縮窄和粘連的診斷。盡管影像學檢查可以顯示心包增厚或鈣化,但它不能提供心室充盈障礙的直接證據,即使做了心導管檢查,也難以鑒別舒張功能障礙是心包縮窄還是限制型心肌病所引起,而舒張早期出現的心包扣擊音對二者的鑒別價值很大。
(4)噴射音和喀喇音:通常前者表示半月瓣開啟受限,后者表示房室瓣開放障礙。例如一位看似健康的人,當發現其有噴射音時,常反映異常半月瓣在達到充分開啟前突然活動中止,需做超聲心動圖等進一步檢查,以確定半月瓣畸形或二瓣葉。對瓣膜置換術的患者,喀喇音(開瓣音)通常提示機械瓣功能良好;而開瓣音消失則警示瓣膜功能即將發生障礙或已失靈。對術后患者,系統的心臟聽診可給予重要的瓣膜功能輔助性評價,必要時做適當的影像學檢查,如食管內超聲心動圖等進一步明確診斷。收縮中期或晚期喀喇音最可能的原因是二尖瓣或三尖瓣脫垂,有時超聲心動圖也可能無異常發現,特別是當單純的收縮期喀喇音,不伴有二尖瓣收縮期反流性雜音的輕度脫垂患者;而另一方面,也有可能超聲心動圖診斷出脫垂,而聽診無異常發現。


2.心臟雜音
是由血液湍流引起心臟結構較長時間可聽到的振動。雜音的強度決定于多種因素,包括血液的粘稠度、血流速率、湍流、振動源與聽診器間的距離、振動波接觸聽診器的角度及振源與聽診器間組織的特性等。雜音通常分三類:收縮期、舒張期及連續性雜音。舒張期雜音和連續性雜音一般都是病理性的,有意義的,而收縮期雜音則不然。收縮期雜音可來自異常心臟結構,也可來自正常心臟結構的血流量增加。前者常見的病變:有:主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、二尖瓣反流、二尖瓣脫垂、心室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、三尖瓣反流、心房間隔缺損及異常腱索等;后者有:貧血、甲狀腺功能亢進、膿毒癥及容量負荷增加的腎功能衰竭等。對收縮期雜音的描述應包括強度、發生時間、性質、傳導、持續時限及雜音高峰時間等。收縮期雜音的強度分級,迄今一直沿用1933年Levine提出的6級系統。雜音發生的時間可能在收縮早期、中期、晚期或全收縮期。
為了了解某一收縮期雜音的來源和意義,重要的是要根據雜音的特性進行分類,是噴射性抑或反流性雜音。噴射性雜音多來自心室流出道和大血管的振動,反流性雜音多來自房室瓣關閉不全。二尖瓣有前后兩個瓣葉,前瓣也叫大瓣,位于前內側;后瓣也叫小瓣,位于后外側。兩個瓣葉間的連合,叫前外側連合和后內側連合,分別對向腋前線和脊柱。當非風濕性瓣膜病前瓣或前外側連合關閉不全時,雜音呈全收縮期反流性吹風樣,反流束指向左心房側壁,雜音向腋下、背后(包括右側)、項部及頭部傳導。而后瓣或后內側連合反流時,雜音呈全收縮期,似噴射性,向心底部傳導,易與主動脈瓣狹窄雜音相混淆。至于慢性風濕性心臟病患者二尖瓣前后連合多已粘連,血液從瓣葉間反流,雜音的性質和傳導方向已不典型。三尖瓣反流性雜音的強度決定于室房間的壓差,輕度三尖瓣關閉不全的雜音較柔和,甚至僅于吸氣過程才能聽到;而當重癥患者室房間壓差明顯增加,雜音變得十分粗糙,呈“噴射性”。三尖瓣收縮期雜音的聽診特點是在吸氣過程增強。血流進入主動脈或左室流出道產生的噴射性雜音的傳導方向,是向心尖區和頸部(右頸部尤為明顯),有時心底部雜音很輕微,而在心前區和頸部卻聽得十分清楚。因此,即使在心尖區,只要聽到的收縮期雜音呈噴射性,也不應輕易地診斷為二尖瓣關閉不全(除非二尖瓣后葉反流),特別是伴有噴射音的噴射性雜音者,幾乎可確定為主動脈瓣狹窄。
在判斷雜音的來源和機制時,識別雜音的性質比雜音的部位更為重要。肺動脈瓣或圓錐部狹窄(pulmonic?stenosis)或血流增多引起的噴射性雜音有時向兩肺野傳導,而肺動脈狹窄(pulmonary?stenosis)的血管性雜音多發生在肺野的局部,與葉、段肺血管一致,呈收縮期或連續性雜音,在吸氣過程或中止呼吸時容易聽到。因此肺部聽診不應僅注意正常和異常的呼吸音變化,也要注意有無肺血管雜音,特別是對疑有肺血管病的患者。
須指出,由于彩色超聲多普勒技術的廣泛應用,經常發現跨房室瓣有輕度反流,而不產生能聽得到的雜音,此類反流一般無血流動力學后果,無臨床意義。相反,多普勒檢查不能確定,而可聽到的雜音,如血流噴射進入大血管產生的遞增-遞減型雜音(菱形雜音),常提示有病理意義,顯示出聽診的優越性。
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